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2018执业医师考试必考考点—外科

2018-04-16 10:54:33  13:46    来源:www.jsxlmed.com

  丹毒:皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。

  临床表现:面部或者下肢红肿热痛+片状红疹+中间稍淡+界限清楚,严重的还可以有象皮肿。考点:“网状淋巴管”“象皮肿”下肢红肿热痛一定是丹毒;致病菌是β-溶血性链球菌;好发部位:下肢它侵犯的是网状淋巴管;丹毒很少会化脓,不需要切开引流。处理:休息,抬高患肢,局部用50%硫酸镁湿敷,全身应用抗菌药物,首选青霉素。

  甲沟炎和脓性指头炎

  致病菌:金葡菌。甲沟炎:拔指甲,拔刺等引起,甲沟红肿热痛,最严重的并发症:发生慢性骨髓炎;治疗:抬高患肢,不能下垂,一般前臂悬吊。甲沟旁一侧切口引流,并给与大剂量的青霉素或万古霉素。

  脓性指头炎特点:指头红肿热痛,剧烈跳痛,下垂时加重;一旦出现跳痛,就说明指头的张力明显增高,即应做切开引流,只能从指侧面纵形切口;切口远侧不超过甲沟的二分之一,近侧不超过指间横纹处;脓腔较大,宜做对口引流。

  全身化脓性感染:

  (1)细菌入血,叫菌血症。毒素入血,叫毒血症,高热前无寒战(2)细菌入血导致:寒战高热+呼吸循环消化+化脓症状=脓血症;寒战高热+呼吸循环消化+大量毒素(无化脓)=败血症(3)败血症分:脓毒症(G+败血症)常表现为:稽留热或弛张热,寒战高热、谵妄昏迷、皮疹和转移性脓肿多见。金葡菌,休克晚【寒战发热时抽血可提高血培养的阳性率】G-败血症,大肠杆菌,休克早,间歇热(4)破伤风杆菌绝不入血,分泌痉挛外毒素入血致毒血症,不致败血症。其余细菌两者都可引起。

  全身性外科感染考点:

  1.金葡菌==脓稠黄色、不臭、易发生转移性脓肿;

  2.溶血性链球菌==易引起败血症,不发生转移性脓肿、脓液量多,淡红稀薄;

  3.绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)==大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味;

  4.变形杆菌==脓液稠,有粪臭味;低体温,低血压,低血细胞。

  5.拟杆菌==脓液恶臭发黑,普通细菌培养阴性;

  6.破伤风杆菌==不会引起败血症;引起毒血症;

  特殊性感染

  一、破伤风又叫有芽孢厌氧菌(G+)感染。

  外伤发病率1%~2%,战伤80%。致病菌:革兰氏阳性芽胞梭状厌氧菌。毒素:痉挛外毒素入血。潜伏期7天后发病。

  (1)临床表现:毒血症。首发:咀嚼肌痉挛(牙关紧闭,张口困难);其次是面(苦笑)、颈(强直后仰)、背腹肌(结合颈部角弓反张)、膈肌(呼吸困难)、膀胱括约肌(尿潴留)最严重:膈肌麻痹,呼吸停止,窒息;持续痉挛可并发尿潴留、肌腱断裂、骨折,意识一直正常。

  (2)诱因:声光水刺激;(和温度无关)

  (3)治疗:避免刺激,控制肌肉痉挛,预防窒息预防关键:彻底清创。

  打疫苗:没事打类毒,确诊打抗毒素

  1.类毒素(预苗):用于预防(主动免疫)破伤风;0.1ml

  2.抗毒素:明确有破伤风感染了;被动免疫。用量1500-3000iu。目前最好的是破伤风免疫球蛋白。十年内打过预苗的,现在有外伤,只需注射0.5ml的类毒素就行了;超过十年用抗毒素(TAT);

  考点鉴别:破伤风病人怕声光刺激(特别怕水声的是狂犬病)

  二、气性坏疽(执业医师)

  (1)致病菌是厌氧梭状芽孢杆菌(主要是:产气荚膜梭菌)革兰阳性。产生的最毒毒素是α毒素。其本质是一种卵磷脂酶。

  (2)开放性骨折清创不彻底,1天内病情迅速恶化

  (3)临床表现:伤肢胀裂样剧痛,皮下坏死、有积气(坏死继发感染产气)皮肤发黑,可触及有捻发音,皮肤出现大理石花纹、伤口有恶臭。

  (4)治疗:最关键,急诊彻底清创,消灭厌氧菌环境,病变区做广泛多处切开,高压氧,3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾冲洗;药物治疗首选青霉素大剂量(每天应在1000万U以上)。

  创伤

  (1)创伤引起的开放伤,最佳清创时间6~8h;面部延长至12h;头部24h。

  (2)止血(为急救首先处理)最常用:加压包扎止血。肢体止血带止血,每1h松1~2分钟,使用时间<4小时。

  (3)创伤引起的软组织损伤,早期冷敷,后期热敷。

  (4)创伤最常见并发症:化脓性感染

  (5)创伤后引起的挤压综合征:瘀斑、水疱、动脉搏动减弱、肢端凉、肾衰。表现:四肢或躯干遭受重物挤压,出现肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾、代酸。处理:等渗盐水+1.25%碳酸氢钠溶液。

  火器伤(执业医师)

  (1)无论发生时间长短,不做一期缝合。只有关节腔损伤,可以一期缝合。

  (2)6~8h内清创,引流,延期缝合,3~5天后二期愈合

  (3)伴随休克时,首先建立静脉通道,补充血容量。

  烧伤

  一、热烧伤:烧伤可以引起局部坏死、感染和休克,其中休克是烧伤最常见的死亡原因。

  (一)伤情判断

  1.烧伤面积的计算

  (手掌面积约:1%)

  (1)九分法

  男性:足:7%;女性:足:6%。

  (二)烧伤深度的识别

  采用三度四分法,分为为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。

  Ⅰ°:红斑性(表皮)不算面积,不补液(3-7天愈合)。

  浅Ⅱ°:有局部水泡+剧痛,创面红润、潮湿。(含部分表皮生发层及真皮乳头层即真皮浅层)(1-2周愈合)

  深Ⅱ°:水泡去泡后创面红白相间(白为主) +疼痛(感觉迟钝,钝痛), 还有网状血管栓塞---真皮深层(乳头层以下)(3-4周愈合)。

  Ⅲ°:焦痂碳化,无水泡、无痛,拔毛试验(—)烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、粗大树枝状栓塞血管,愈后有瘢痕,(>4周愈合)。

  (三)烧伤严重性分度(轻、中、重、特重)

  1.轻度烧伤:Ⅱ°烧伤总面积在10%以下;

  2.中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积11%~30%或Ⅲ°烧伤面积不足10%;

  3.重度烧伤:总面积31%~50%或Ⅲ°烧伤面积11%~20%或Ⅱ°;Ⅲ°烧伤面积不大,但发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤;

  4.特重烧伤:总面积50%以上或Ⅲ°烧伤20%以上。

  (四)初期处理

  (1)烧伤急救:冷水止疼(2)浅II°水泡保留,深II°水泡要去除,创面不直接使用抗生素。(3)III°烧伤病情平稳后,尽早切开焦痂。(4)面颈会阴烧伤,不适合包扎,暴露疗法。

  (五)其他:烧伤早期低血容量性休克;晚期感染性休克

  (六)烧伤补液(重点)大面积烧伤早期最重要的治疗:补液

  1. 生理需要量 2000ml/24h,GS(糖水)

  2.额外丧失量:

  体重(kg)×烧伤面积(Ⅱ°以上)×系数;晶:胶之比=2:1 ;广泛深度烧伤、小儿:晶:胶之比=1:1。

  3、补液第一个24h 2000+额外丧失量

  前8h补一半,后16h另外一半

  第二个24h 2000+额外丧失量减半

  4.补能量 正常25千卡/kg 烧伤多50~100% 37.5~50千卡/kg。


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